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喫煙状況 問診票

喫煙状況に関する問診票
Q1.1日に平均して何本ぐらいのタバコを吸いますか?   

            (      本)

 

Q2.朝目覚めてからどのくらいたって1本目のタバコを吸いますか?

   □5分以内   □6~30分   □31~60分  □61分以上

 

Q3.今までにタバコをやめたことがありますか?

   □ある(     回、最長    年間/    ヶ月/    日間)

   □なし   

                        

Q4.習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいの頃ですか?

    (      歳)

 

Q5.タバコをやめることについてどの程度自信をもっていますか?

  「全く自身がない」を0% 「多いに自身がある」を100%として、
  0~100%の間で
あてはまる数字をお書きください。

    (      %) 

 

Q6.同居する家族の中でタバコを吸っている人はいますか?

   □はい(続き柄             )    □いいえ

 

Q7.現在、気になる症状はありますか?
   

Q8.現在、気になる症状はありますか?
                                                    

 
 問診票ダウンロード

   

   喫煙状況に関する問診票 ⇒ 禁煙外来問診表.pdf 

 
禁煙外来 問診表

Q1.現在タバコを吸っていますか?

    □吸っている   □やめた(    年前 /    ヶ月前)   □吸わない


*Q1で「吸う」と回答した方は、以下の質問にお答えください。

Q2.1日に平均して何本タバコを吸いますか?   1日(     )本

Q3.習慣的にタバコを吸うようになってから何年間タバコを吸っていますか? (      )年間

                            ⇒ ブリンクマン指数(      )

Q4.あなたは禁煙することにどのくらい関心がありますか?

   □ 関心がない

   □ 関心があるが、今後6ヵ月以内に禁煙しようとは考えていない

   □ 今後6ヵ月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙する考えはない

   □ 直ちに禁煙しようと考えている

Q5.下記の質問の読んで当てはまる回答に「✓」をいれてください。

設問内容

はい

1点

いいえ

0点

問1

自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか

 

 

問2

禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか

 

 

問3

禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか

 

 

問4

禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか

(イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加)

 

 

問5

問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか

 

 

問6

重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか

 

 

問7

タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか

 

 

問8

タバコのために自分に精神問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか

 

 

問9

自分はタバコに依存していると感じることがありましたか

 

 

問10

タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか

 

 

     合計点が5点以上で保険適応となります。

合計

 

Q6.禁煙治療(全12週間)をうけることに同意されますか?

      □はい   □いいえ
                                               

 問診票ダウンロード

   禁煙治療に関する問診票 ⇒ 禁煙外来喫煙状況問診表.pdf 

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