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胃カメラ問診表

 電話で胃カメラを予約される場合、可能な方はこの問診表をダウンロードし必要事項をご記入の上お越しください。

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これは上部内視鏡(胃カメラ)を苦痛なく安全に受けていただくためにお尋ねするものです。

 

Ⅰ.記入日  平成    年    月    日


 お名前(                  )  

 

 性 別( 男性  女性 )  年齢(    )歳

Ⅱ.「いいえ」「はい」のどちらかを○で囲み、必要事項をご記入ください。
 

  1. 今まで胃カメラを受けたことがありますか?            ・・・いいえ はい

    「はい」とお答えの方に。

    口から(経口)の検査でしたか?鼻から(経鼻)でしたか?

         口から(経口) 鼻から(経鼻) 両方

    その時何か具合の悪いことが起こりましたか?

    起こらなかった  起こった(             )

     

  2. 今までピロリ菌の検査を受けたことがありますか?         ・・・いいえ はい

      「はい」とお答えの方に。

            ピロリ菌(陰性 陽性) 

               除菌(いいえ はい)

               除菌(成功 不成功)

     

  3. キシロカインショックがありますか?               ・・・いいえ はい

    胃カメラ、歯の治療ではキシロカインという局所麻酔剤がよく使われます

     

  4. 次の病気はありますか? あると言われたものに○を付けて下さい。 ・・・いいえ はい

    緑内障  前立腺肥大症 狭心症   心筋梗塞   高血圧    

    糖尿病  高脂血症   脳梗塞   脳出血    脊椎管狭窄症

    肝硬変  慢性肝炎   気管支喘息 甲状腺機能異常 

    その他(                          )

     

  5. 鼻の病気をもっていますか?                    ・・・いいえ はい

    鼻ポリープ(鼻茸) 鼻中隔弯曲症   形成手術  花粉症  

    アレルギー性鼻炎  副鼻腔炎(蓄膿症) 

    その他(                          )

     

  6. 次の様な血液をサラサラにする薬を飲んでいますか?        ・・・いいえ はい

    ワーファリン  プラザキサ   イグザレルト  エリキュース

    リクシアナ   バファリン   バイアスピリン パナルジン   

    プラビックス  コンプラビン  エパデール   ロトリガ       

    プレタール   アンプラーク  プロサイリン  ドルナー      

    プロレナール  オパルモン   その他(          )                      

                                                                   

  7. 次の様な手術を受けた事がありますか?              ・・・いいえ はい

    「はい」とお答えの方へ。何の手術でしたか?(いくつでも結構です)

    食道  胃   十二指腸 小腸  大腸  盲腸(虫垂)

    肝臓  胆嚢  胆管   膵臓  婦人科(         ) 

    その他(                          )

     

  8. その他に、お体で不自由なところや不安・心配なことはありますか? ・・・いいえ はい   

    「はい」とお答えになった方へ。どんなことですか?

     (                             )



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