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問診表

問診表とは
 皆様が受診された理由を詳しくお聴きするため事前に問診表にご記入頂いています。
  • の問診ではあなたが「辛い」「困っている」ことに関してお聴きします。 
  • さらに、次のこともお聴きします。

   気になっていること 希望されること
   過去の病気・ケガ・治療歴
   アレルギーなどの特異体質
   飲酒・喫煙 その他の生活習慣
   ご家族のこと ご家族の病気
 
ご協力よろしくお願いいたします

問診表には次の2種類があります。

  • 初めて当院を受診される方(初めての方用)
  • 久しぶりに受診される方(久しぶりの方用)

可能な方は下記よりダウンロードして、必要事項をご記入の上ご来院ください。

 初めての方用 問診表ダウンロード 
  → 問診表:初診用A4(2014年).pdf 

 久しぶりの方用 問診表ダンロード 
  → 問診表(久しぶり)A4 2014年.pdf







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